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Fossa Cranica Posterior

Para mim, é o melhor texto que existe de fossa crânica. Supera e muito a descrição do Moore, e excede também a do intocável Gray’s.

A atualização do texto e tradução foi do Prof. Leão, grande Mestre na Neuroanatomia na Ulbra. Haviam algumas incoerências no original devido as descobertas da época: foram dirimidas após 1980, e o Leão permitiu-se incluí-las.
Com uma redação quase passional, precisa e muito tridimensional, o texto mostra que veio de connoisseurs. Dominar a descrição deste texto é um dos meus objetivos, e parece que vou passar a vida inteira melhorando nisso :P

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Anatomia da Fossa Crânica Posterior (FCP)

(baseado em Schneck, Carson D. in Buchheit, 1979)

A importância da anatomia da fossa crânica posterior tem várias razões:

  1. Trata-se de um compartimento da fossa crânica em que o assoalho é formado pelos ossos esfenóide, temporal e occipital e, o teto, formado pela tenda do cerebelo.

  2. Comunica-se com o canal vertebral e seu conteúdo através do forame magno (ou buraco do occipital).

  3. Comunica-se com as outras fossas crânicas através da incisura da tenda cerebelar.

  4. As aberturas comunicantes constituem pontos críticos onde lesões da fossa posterior podem provocar hérnias, para cima e para baixo, através da incisura tentorial ou do forame magno.

  5. Contrariamente, lesões supratentoriais podem provocar hérnia pra dentro da fossa posterior.

  6. A fossa posterior contém o tronco encefálico mais o cerebelo.

  7. O curso intracraniano dos seis últimos nervos cranianos está inteiramente dentro da fossa posterior.

  8. Os nervos cranianos III até VI, tem parte do seu curso intracraniano nesta fossa.

  9. Lesões na fossa posterior podem produzir sinais de envolvimento do bulbo, ponte, mesencéfalo, cerebelo e também déficits funcionais envolvendo qualquer dos últimos dez nervos cranianos.

Osteologia da FCP

A fossa crânica posterior está limitada, anteriormente, pelo dorso da sela, de onde se projetam pequenos processos em seus ângulos súpero-laterais: as clinóides posteriores. Estes processos servem para fixação anterior da tenda do cerebelo e também para fixar o ligamento petroclinóideo (ligamento de Gruber) que parte do ápice petroso, criando um canal para passagem do nervo abducente (o canal de Dorello). Anterolateralmente, a fossa é limitada pela crista petrosa (margem superior do processo petroso do osso temporal) onde a tenda do cerebelo mantém sua fixação e, também, onde cursa o seio petroso superior (seio venoso da dura-máter que drena o sangue para o ponto onde o seio transverso se transforma em seio sigmóide). Póstero-lateralmente, a fossa é limitada pelo sulco do seio transverso que começa na protuberância occipital interna onde se espera a confluência dos seios venosos (antiga tórcula de Herófilo). A tenda do cerebelo tem sua fixação posterolateral na margem deste sulco.

A parede anterior da fossa crânica posterior é formada por um plano inclinado que se estende desde o dorso da sela até o forame magno e é chamado de clivo (significando declive). É constituído, de cima para baixo, pelo dorso da sela turca, corpo do osso esfenóide e parte basilar do osso occipital. Na altura média do clivo se encontra uma fossa rasa que indica a posição da parte basal da ponte. A superfície ventral do bulbo está associada com a parte inferior do clivo, entre a fossa pontina e o forame magno. O dorso da sela (parte alta do clivo) está associado com os pedúnculos cerebrais e com a cisterna interpeduncular – mesencéfalo. Cada parte do clivo tem relação significativa com espaços e órgãos fora da fossa posterior onde, processos patológicos nestas áreas, podem invadir a fossa posterior. O dorso da sela está relacionado com a hipófise, anteriormente, e pode sofrer erosão provocada por um tumor hipofisário. O corpo do esfenóide possui os seios paranasais de onde, tumores ou infecções podem invadir a junção pontinomesencefálica. A espessa placa basilar do occipital (parte mais baixa do clivo) está associada com a parede posterior da parte nasal da faringe.

A parede anterolateral da fossa posterior é formada pela face posterior da parte petrosa do osso temporal. Sua relação se faz com o pedúnculo cerebelar médio e com os hemisférios do cerebelo. O achado mais proeminente nesta face é o meato acústico interno, onde temos a passagem do nervo facial (VII NC), do nervo vestibulococlear (VIII NC) e da artéria labiríntica. O meato acústico interno também recebe uma evaginação das meninges e do espaço subaracnóideo que se estendem até o “fundo do canal”. Acima e medialmente ao meato acústico interno, a margem petrosa superior é levemente côncava e aloja o gânglio trigeminal (gânglio de Gasser no cavum de Meckel) de onde as raízes nervosas seguem para a ponte. Abaixo e lateralmente ao meato acústico interno, se encontra uma abertura em forma de pequena fenda: o aqueduto vestibular, por onde o saco endolinfático invade a dura-máter, justamente acima do ponto onde o seio sigmóide derrama na veia jugular interna (forame jugular). Os pontos extracranianos mais importantes junto à parede posterior da parte petrosa do osso temporal, são a orelha média (caixa timpânica) e as células aéreas da mastóide, de onde infecções ou tumores, podem invadir a fossa crânica posterior.

A grande área póstero-lateral da fossa crânica posterior é formada principalmente pela escama do osso occipital e por uma pequena porção do processo mastóide junto à base da parte petrosa do osso temporal. Entre o forame magno e o sulco que aloja o seio venoso transverso, se encontra a ampla fossa cerebelar que aloja o hemisfério deste. As fossas cerebelares estão separadas pela crista occipital interna onde se fixa a foice do cerebelo e onde encontramos o seio venoso occipital. O forame magno se encontra na junção bulbomedular e dá passagem às meninges, às raízes do nervo acessório (XI NC), às artérias vertebrais e às conexões entre o plexo venoso vertebral e os seios venosos da dura-máter. Também encontramos os ligamentos odontoccipitais, a fixação mais superior do ligamento denticulado e as artérias espinais anterior e posteriores. Logo acima da margem anterolateral do forame magno, localizamos o canal do hipoglosso, onde passam as raízes principais do nervo hipoglosso (XII NC). O forame jugular está situado imediatamente abaixo do meato acústico interno. Este forame é subdividido em três partes por dois esporões que partem da margem petrosa e invade o espaço foraminal. Na parte anteromedial passa o nervo glossofaríngeo e o seio petroso inferior. A parte intermediária dá passagem ao nervo vago (X NC) e ao acessório (XI) e a grande parte póstero-lateral, abre passagem para a junção entre o seio sigmóide e o início da veia jugular interna. O sulco em forma de S que aloja o seio sigmóide, pode ser traçado desde o final do sulco transverso (acima), desce atrás do processo mastóide e alcança o forame jugular. O sulco para o seio petroso inferior pode ser seguido desde o ápice da parte petrosa do osso temporal, desce pela fissura petroccipital e alcança o forame jugular.

Dura-máter da fossa posterior – considerações gerais

A dura-máter craniana está fixada na tábua interna do crânio, ocupando o lugar do periósteo (sem a característica osteogênica). A fixação da dura ao assoalho da fossa posterior só é firme em torno dos forames da base e sobre o clivo. É pouco fixada ao longo dos seios venosos e, sobre o resto da fossa, pode ser facilmente separada do osso quando se faz uma craniectomia ou quando se desenvolve um hematoma epidural (nas pessoas de idade mais avançada, há uma fixação um pouco maior em função do desenvolvimento das fibras de conexão com a tábua interna). Diferentemente do espaço epidural encontrado no interior da coluna vertebral (onde encontramos o corpo adiposo com o plexo venoso), o espaço epidural no crânio é virtual. Só aparece nos casos de separação mecânica entre a tábua interna e a dura-máter.

Considerando que a aracnóide está aplicada à dura-máter pela pressão exercida através do líquido cefalorraquidiano no espaço subaracnóideo, o espaço subdural é um espaço também virtual, homólogo ao espaço entre duas páginas de um livro fechado e contém uma quantidade muito pequena de fluido.

Dobras da dura-máter

As dobras da dura são reduplicações que invadem espaços encefálicos para produzir diferentes compartimentos.

A tenda do cerebelo é uma dobra relativamente horizontal que faz uma pequena elevação na linha média, onde se junta com a foice do cérebro em sua superfície superior. Ela se estende na fissura horizontal, entre a superfície superior do cerebelo e a superfície inferior do occipital e da parte posterior do temporal. Fixada posterolateralmente às margens dos sulcos para os seios venosos transversos e anterolateralmente às margens superiores das partes petrosas dos ossos temporais, onde encontramos os seios petrosos superiores.

A tenda do cerebelo possui uma ampla incisura anterior que deixa passar o mesencéfalo. As margens livres formam ligamentos que alcançam os processos clinóides posteriores, fixando a tenda. A relação das estruturas na incisura da tenda são importantes porque nos casos de aumento da pressão infratentorial ou supratentorial, podem ocorrer hérnias através da incisura, comprimindo e deslocando estruturas que desencadeiam sinais, sintomas e achados radiológicos.

Duas estruturas comumente herniadas através da incisura são o lobo anterior do cerebelo, normalmente esperado abaixo da incisura, é o giro parahipocampal mais o uncus do lobo temporal, normalmente esperados acima da incisura.

Associados com a incisura, no mesencéfalo, encontramos dois nervos cranianos, três importantes artérias e duas importantes veias. O nervo oculomotor corre anterolateralmente, vindo da fossa interpeduncular do mesencéfalo e passando sobre o processo clinóide posterior onde ele pode ser invadido e provocar a clássica dilatação da pupila no aumento da pressão intracraniana, assim como outros sinais que denunciam lesão do terceiro par. O nervo troclear envolve o mesencéfalo e passa por dentro da incisura, justamente ao lado do processo clinóide posterior. Uma lesão deste nervo por hérnias tentoriais, pode produzir sinais do quarto par. As principais artérias da incisura são a artéria coroidal anterior e a artéria cerebral posterior envolvendo o mesencéfalo acima da incisura e, abaixo da incisura, a artéria cerebelar superior envolvendo a parte alta da ponte. Deslocamentos para cima e para baixo destas artérias, podem ser visualizados radiologicamente e, quando suficientemente comprimidas, podem produzir sinais de déficits envolvendo as áreas supridas por elas. As principais veias da incisura incluem a veia basilar que circunda o mesencéfalo e a grande veia cerebral (ou veia cerebral magna ou, ainda, veia de Galeno). Os deslocamentos das veias podem ser visualizados na fase venosa de uma angiografia.

A outra dobra da dura-máter, na fossa posterior, é a pequena foice do cerebelo localizada na linha média, para trás do forame magno. Estende-se para dentro da valécula cerebelar – depressão vermiana – entre os hemisférios cerebelares, apresentando o seio venoso occipital em sua margem.

Seios venosos da dura-máter

Os seios venosos durais são canais forrados por endotélio no interior do tecido conjuntivo da dura-máter. Eles recebem o sangue da drenagem venosa da maior parte adjacente do encéfalo, das meninges e do osso diplóico, pelas veias diplóicas. Eles também possuem comunicações venosas extracranianas através das veias emissárias que, geralmente, garantem um fluxo centrífugo mas, eventualmente, podem reverter o fluxo (estas veias não possuem válvulas) e carregar sangue para dentro do crânio e, potencialmente, arrastar material infectante para a cavidade encefálica.

Os seios venosos marginais que circundam o forame magno comunicam-se com o plexo venoso vertebral interno (avalvular) e, este, comunica com as veias abdominopélvicas. Este sistema garante rota direta de transmissão de carcinoma abdominopélvico para o interior do crânio, sem precisar passar pela circulação pulmonar, desde que aconteça uma pressão abdominal suficiente para produzir um fluxo ascendente no sistema venoso.

Posteriormente, os seios marginais se juntam ao seio occipital que drena o sangue para a confluência dos seios.

O seio reto inicia anteriormente na junção da veia de Galeno com o seio sagital inferior. Corre posteriormente, dentro da fixação entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo, alcançando a confluência dos seios.

A confluência dos seios (ou torcula de Herófilo) está situada junto à protuberância occipital interna, recebe sangue do seio sagital superior, seio reto e seio occipital e envia este sangue para os seios transversos. A confluência varia de um tipo mais comum, onde os fluxos de chegada se misturam completamente, até os tipos onde há uma separação parcial ou completa dos fluxos de chegada, definindo uma corrente preferencial para um dos seios transversos. Na maioria dos casos de drenagem desigual para os seios transversos, o seio sagital superior drena para o seio transverso direito enquanto o seio reto drena para o seio transversos esquerdo.

Os seios transversos correm fixados nas margens posterolaterais da tenda do cerebelo até alcançarem as bases das partes petrosas dos ossos temporais, onde seguem como seios sigmoides, a partir de uma flexão neste ponto que é reconhecido como ângulo mastóideo. Embora o seio transverso possa varia consideravelmente de posição e localização, é mais comum o seio direito ser mais amplo e mais alto que o seio esquerdo, provavelmente porque o seio direito receba o sangue diretamente do seio sagital superior.

Os seios sigmóides se encontram nos profundos sulcos encontrados na base da parte petrosa do osso temporal, seguindo um caminho sinuoso e alcançando a margem posterolateral da veia jugular interna ou produzem o bulbo da jugular interna (ou golfo da jugular).

O seio petroso superior deixa o seio cavernoso para correr ao longo da margem petrosa superior do osso temporal e esvaziar no topo do seio sigmoide. Na maioria das vezes, este seio corre por cima da abertura do cavum trigeminal (o cavum de Meckel) mas pode passar abaixo desta abertura ou dividir e envolver a abertura do cavum.

O seio petroso inferior sai do seio cavernoso e cursa, com o nervo abducente, o canal de Dorello, embaixo do ligamento petroclinóideo. Desce na fissura petroccipital para alcançar a parte anteromedial do forame jugular, usualmente entre os nervos glossofaríngeo e vago, esvaziando no bulbo da jugular interna.

O plexo venoso basilar se encontra sobre o clivo e se comunica, abaixo, com o seio marginal e o plexo venoso vertebral interno e, acima, com o seio cavernoso e com o seio petroso inferior.

Suprimento sanguíneo e inervação da dura-máter

O suprimento arterial da dura-máter na fossa posterior é derivado de ramos da artéria faríngea ascendente ou artéria occipital que podem entrar através do forame jugular ou pelo canal do hipoglosso e por uma ramo da artéria vertebral que busca a dura.

Ainda não está claro se a dura da fossa posterior é inervada por raízes do nervo vago e do hipoglosso. Há ainda, investigadores que encontraram a inervação garantida por raízes de nervos cervicais que se juntam com estes nervos cranianos externamente ao crânio. Se encontram também outros nervos cervicais cruzando o forame magno e inervando a dura do clivo.

Cisternas subaracnóideas da Fossa Crânica Posterior

Considerando que a aracnóide está associada com a dura-máter pela pressão do líquido cefalorraquidiano e a pia-máter está aderida à superfície encefálica e segue todas as suas depressões, o espaço subaracnóideo nestas regiões, pode se ampliar e formar as cisternas subaracnóideas.

A maior das cisternas é a cerebelomedular ou cisterna magna que é limitada, acima, pelas tonsilas cerebelares e, anteriormente, pelo dorso do bulbo. A valécula cerebelar representa um espaço, semelhante a um pequeno vale, entre as tonsilas cerebelares. A artéria cerebelar inferoposterior corre dentro da valécula, no espaço medial às tonsilas cerebelares. O quarto ventrículo drena na cisterna magna através do forame mediano ou de Magendie. A cisterna magna se continua lateralmente ao bulbo, com a cisterna bulbopontina.

A cisterna bulbar está localizada entre a parte baixa do clivo e a face anterior do bulbo. Dentro desta cisterna, as artérias vertebrais se aproximam para formar a artéria basilar, e o nervo hipoglosso passa em busca do seu canal. Os recessos laterais da cisterna são atravessados pelas raízes dos nervos glossofaríngeo, vago e acessório, em busca do forame jugular. As artérias cerebelares póstero-inferiores se originam das artérias vertebrais, neste local.

A cisterna bulbar é contínua com a cisterna pontina, situada entre a parte alta do clivo e a base da ponte. O nervo abducente, com origem aparente no sulco bulbopontino, segue por esta cisterna e alcança o canal de Dorello (um canal na dura-máter, na altura média da ponte). As raízes do nervo trigêmeo seguem do ápice petroso e correm dentro desta cisterna, alcançando a parte lateral da ponte. Na linha média desta cisterna, encontraremos a artéria basilar ramificado as artérias cerebelares ínfero-anteriores, artérias pontinas e artérias cerebelares superiores. Lateralmente, a cisterna pontina se continua com as cisternas dos ângulos pontinho-cerebelares.

Cada cisterna do ângulo pontinocerebelar é limitada anterolateralmente pela parte medial do processo petroso do osso temporal e, posteriormente, pelo pedúnculo cerebelar médio e hemisfério cerebelar. Medialmente está relacionada com a parte baixa da base da ponte e parte superior do bulbo lateral. Os recessos laterais do quarto ventrículo abrem nestas cisternas através dos forames laterais ou de Luschka. A cisterna é atravessada pelos nervos facial e vestibulococlear que se encontram entre o sulco bulbopontino lateral e o meato acústico interna (MAI). As artérias cerebelares ínfero-anteriores e as artérias labirínticas também atravessam estas cisternas.

A cisterna pontina se comunica, acima, com a cisterna interpeduncular, situada entre o dorso da sela e a fossa interpeduncular do mesencéfalo. Os nervos oculomotores cruzam nesta cisterna e a artéria basilar origina as artérias cerebrais posteriores. Na parte lateral desta cisterna, encontraremos as artérias coróideas e as artérias comunicantes posteriores.

A cisterna interpeduncular é contínua, lateralmente, com as cisternas ambientes (ou crurais) que correm lateralmente aos pedúnculos cerebrais. Estas cisternas são limitadas, medialmente, pelo tegmento do mesencéfalo e, lateralmente, pela margem da incisura tentorial (tenda do cerebelo) As artérias cerebrais posteriores, comunicantes posteriores e coróideas, circundam os pedúnculos cerebrais, dentro destas cisternas. A veia basal e o nervo troclear também estão mergulhados nestas cisternas.

A cisterna ambiente continua posteriormente na cisterna quadrigêmina, limitada anteriormente pela lâmina quadrigêmina, onde se encontram os colículos superiores e inferiores e, posteriormente, pela cunha da tenda do cerebelo e pelo lobo anterior do cerebelo. Na parte superior desta cisterna, encontra-se a glândula pineal. Também nesta cisterna, se observa a veia basal drenando na veia cerebral magna ou veia de Galeno. A cisterna quadrigêmina é contínua com a cisterna supracerebelar, situada entre a tenda do cerebelo e a superfície superior do cerebelo.

Conteúdo tronco-cerebelar da fossa crânica posterior

O bulbo ou medula oblonga se estende do forame magno até o sulco pontino inferior ou sulco bulbopontino. Sua superfície mostra cinco pares de elevações que, de anterior para posterior, são: pirâmides, olivas, pedúnculos cerebelares inferiores e os tubérculos grácil e cuneiforme. O sulco pré-olivar, entre a pirâmide e a oliva, mostra as raízes do nervo hipoglosso. O suco pós-olivar, dorsal à oliva, mostra as raízes, de cima para baixo, do nervo glossofaríngeo e do nervo vago. A literatura também cita a saída de raízes do nervo acessório, no entanto, hoje sabemos que as raízes do nervo acessório são todas provenientes da medula espinal.

A ponte se estende do sulco bulbopontino até o sulco pontino superior, limite pontinho-mesencefálico. A parte ventral da ponte ou base, mais a continuação lateral, os pedúnculos cerebelares médios, surgem como uma ponte entre os hemisférios cerebelares. A parte dorsal ou tegmento da ponte, é vista apenas em cortes e forma o assoalho da parte alta do quarto ventrículo. O nervo abducente se origina no sulco pontinho inferior, alinhado com o sulco pré-olivar do bulbo. Os nervos facial e vestibulococlear surgem mais lateralmente no sulco pontinho inferior, na região conhecida como ângulo pontinocerebelar. O nervo trigêmeo aparece na parte média e lateral da ponte, limitando a base da ponte e o pedúnculo cerebelar médio.

O mesencéfalo se estende do sulco pontinho superior até a cunha posterior dos corpos mamilares. Ventralmente, o mesencéfalo é formado pelos pedúnculos cerebrais que se encontram separados pela fossa interpeduncular. Cada pedúnculo cerebral possui a base, ventralmente, e o tegmen, dorsal. A parte posterior do mesencéfalo é formada por quatro elevações arredondadas, o tecto ou lâmina quadrigêmina, com dois colículos superiores e dois colículos inferiores. O aqueduto do mesencéfalo (também chamado de aqueduto cerebral ou aqueduto de Sylvius) é um estreito canal que associa o terceiro ventrículo com o quarto ventrículo. Este aqueduto faz o limite entre o tecto e o tegmen do mesencéfalo. O nervo troclear tem sua aparência justamente abaixo dos colículos inferiores. O nervo oculomotor tem sua aparência na fossa interpeduncular.

O cerebelo ocupa o espaço atrás do quarto ventrículo e apresenta dois grandes hemisférios laterais e uma região mediana conhecida como verme cerebelar. A parte anterior, na face superior e à frente da fissura primária, constitui o lobo anterior. O resto da superfície superior e a maior parte da superfície inferior, até fissura posterolateral, constitui o lobo posterior, onde se observam as tonsilas cerebelares, duas proeminências dirigidas para baixo, no sentido do forame magno. O pequeno lobo flóculo-nodular é anterior à fissura posterolateral.

Caminhos e sintopia dos nervos na fossa crânica posterior

Reconhecendo que os nervos cranianos podem estar envolvidos por lesões que ocupam os espaços da fossa crânica posterior, incluindo tumores, abcessos, hematomas ou aneurismas, o conhecimento da localização, caminho, e relações anatômicas, podem ter grande valor diagnóstico. As relações com as regiões encefálicas, cisternas e vasos sanguíneos precisam ser cuidadosamente tratadas.

O nervo hipoglosso tem uma dúzia de raízes originadas a partir do sulco pré-olivar que se juntam em duas grandes raízes que correm pela cisterna bulbar e atravessam a dura-aracnóide no canal do hipoglosso. Dentro da cisterna, as artérias vertebrais se encontram na frente das raízes do hipoglosso e a variável artéria cerebelar póstero-inferior (PICA) pode, eventualmente, estar atrás destas raízes.

As raízes do nervo acessório surgem da face lateral dos cinco segmentos cervicais superiores da medula espinal. As múltiplas raízes se juntam e sobem pelo canal vertebral, dentro do espaço subaracnóideo, dorsalmente aos ligamentos denticulados, e entram na fossa crânica através do forame magno. Em seguida, o nervo segue em direção ao forame jugular, lateralmente à artéria cerebelar ântero-inferior (AICA).

As raízes dos nervos glossofaríngeo e vago parte do sulco pós-olivar, correm lateralmente através da cisterna bulbar onde apresentam variável disposição dorsal ou ventral, em relação à artéria cerebelar pósterio-inferior (PICA). Quando se aproximam do forame jugular, constituem a forma definitava dos nervos.

Os nervos facial e vestibulococlear aparecem no sulco pontino inferior, dentro do ângulo pontocerebelar. Cada nervo tem origem em duas partes que persistem até o interior do mesato acústico interno. A raiz motora do nervo facial se origina mais anterior e superior, enquanto o nervo intermédio (raiz sensitiva e parassimpática) ocupa a região próxima do nervo vestibular, do oitavo par e mais posterior e inferior à parte coclear. Como correm lateralmente, dentro da cisterna do ângulo pontocerebelar, a artéria cerebelar ântero-inferior (AICA), assume uma posição dorsal ou ventral a estes nervos, e comumente, origina a artéria labiríntica que acompanha os nervos dentro do osso temporal.

O nervo abducente aparece no sulco pontino inferior, alinhado com o sulco pré-olivar do bulbo, atravessa dorsal ou ventralmente a artéria cerebelar ântero-inferior (AICA) e sobe através da cisterna pontina onde, na altura média desta cisterna, atravessa a dura-aracnóide junto ao clivo. Junto ao clivo, atravessa, por dentro da dura-máter, o canal de Dorello e passa por baixo do ligamento petroclinóideo. Junto ao ápice da parte petrosa do osso temporal, pode estar envolvido em processo inflamatório deste processo (apicite petrosa) na chamada síndrome de Gradenigo.

O nervo trigêmeo surge na face lateral da ponte, a meia altura, com uma pequena raiz motora anterosuperior à grande raiz sensitiva. As raízes passam através da cisterna pontina e se encontram no gânglio trigeminal sobre o ápice petroso, no chamado cavum de Meckel ou cavum trigeminal (uma dobra da dura-máter). Neste ponto, o nervo trigêmeo está junto com o nervo abducente e pode também se envolver na síndrome de Gradenigo.

O nervo troclear é o único nervo craniano que aparece na face posterior do tronco encefálico, imediatamente abaixo dos colículos inferiores. Corre ventralmente através da cisterna ambiente, entre a artéria cerebelar superior (SuCA), abaixo, e a artéria cerebral posterior (ACP), acima, entrando na dura-máter, imediatamente ao lado do processo clinóide posterior.

O nervo oculomotor surge nas paredes laterais da fossa interpeduncular, no intervalo entre a artéria cerebelar superior (SuCA) e a artéria cerebral posterior (ACP), com a artéria basilar em posição mediana. Corre por dentro da cisterna interpeduncular e passa por cima do processo clinóide posterior.

Artérias da fossa crânica posterior.

As artérias vertebrais invadem a fossa crânica posterior perfurando a membrana atlantoccipital e dura-máter, aproxima-se da junção bulbo-espinal pela face ventral das raízes espinais do nervo acessório e acima do ligamento denticulado superior. Passam ventral e superiormente às raízes do nervo hipoglosso e anastomosam para formar a artéria basilar na junção bulbopontina. Durante suas passagens ao lado do bulbo, originam artérias bulbares para irrigar as laterais e a parte inferior do bulbo.

Em alturas muito variadas, as artérias vertebrais originam as artérias cerebelares póstero-inferiores (PICA) que circundam o bulbo de forma serpenteada, junto aos últimos quatro nervos cranianos, garantindo suprimento sanguíneo para as regiões laterais superiores do bulbo. As artérias cerebelares póstero-inferiores invadem a valécula cerebelar, nas faces mediais das tonsilas cerebelares, onde uma alta pressão intracraniana pode promover herniação das tonsilas através do forame magno e, através de uma arteriografia, realizar-se o diagnóstico. Estas artérias (PICA) continuam ramificando na face inferior do cerebelo.

A artéria espinal anterior tem sua origem a partir da parte alta das artérias vertebrais de onde surgem dois ramos que se anastomosam na linha média (Apenas duas situações de anastomose de artérias para originar uma outra, acontecem no nosso corpo: anastomose das artérias vertebrais para formar a basilar e anastomose de ramos das artérias vertebrais para formar a artéria espinal anterior). A artéria espinal anterior supre a face medial do bulbo e desce através do forame magno.

A artéria basilar sobe pelo sulco mediano da ponte e termina na junção pontomesencefálica, originando as artérias cerebrais posteriores (ACP).

Próximo de sua origem, a artéria basilar ramifica as artérias cerebelares ântero-inferiores que envolvem a junção bulbopontina e mostra uma relação variável com o nervo abducente, facial e vestibulococlear. Durante seu caminho, a artéria basilar supre a região inferior da ponte e produz ramos para a parte anterior da face cerebelar inferior.

Embora a artéria labiríntica possa surgir diretamente da artéria basilar, é mais comum que surja de uma ramificação da artéria cerebelar ântero-inferior (AICA). A artéria labiríntica acompanha os nervos do meato acústico interno para suprir a orelha interna.

A artéria basilar origina várias artérias pontinas circunferências que irrigam a parte média da ponte.

Imediatamente antes do término da artéria basilar, surge a artéria cerebelar superior (SuCA) que envolve e irriga a parte alta da ponte, imediatamente abaixo dos nervos oculomotor e troclear. Os ramos terminais da SuCA suprem a superfície superior do cerebelo.

As artérias cerebrais posteriores (ACP) são artérias terminais da artéria basilar, envolvem e suprem a região inferior do mesencéfalo, imediatamente acima dos nervos oculomotor e troclear. Elas passam sobre a incisura da tenda do cerebelo para suprir a face inferomedial dos lobos temporal e occipital do cérebro.

Veias do fossa crânica posterior

As veias da fossa crânica posterior podem ser divididas em três grupos: superior, anterior e posterior. O grupo superior drena o tronco encefálico superior e as regiões cerebelares superiores para a veia cerebral magna (de Galeno) ou seio reto. O grupo anterior drena a face anterior do tronco e as áreas cerebelares que se encontram entre os seios petrosos superior e inferior. O grupo posterior drena o tronco inferior e a face cerebelar póstero-inferior, primariamente no seios transversos.

Referência

BUCHHEIT, William A. and TRUEX, Jr, Raymond C. Surgery of the Posterior Fossa. New York: Raven Press, 1979.

ANEXO:
Imagens do Tsementzis:

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